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Vida Familiar

​Los planes de atención médica administrada tienen acuerdos con ciertos médicos, hospitales y proveedores de servicios médicos para proveer un plan de atención a miembros al menor costo posible. Sin embargo, no todos los planes de salud médica administrada son iguales. La siguiente información suministra un resumen de la mayoría de los planes disponibles de atención médica administrada.

Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés):

Hay muchos tipos de HMOs que ofrece a los miembros una gama de beneficios para la salud, incluyendo cuidado preventivo, por una cantidad determinada al mes. Usted debe utilizar los servicios de los proveedores de salud e instalaciones o consultorios que pertenecen a la red del HMO para poder recibir cobertura, a no ser que sea en el caso de una emergencia. Los HMO le proporcionan un listado con los médicos de los cuales puede seleccionar un médico de atención primaria o de cabecera. El médico de cabecera que usted escoja coordinará su cuidado médico y lo referirá a un especialista si lo necesita.

  • Pago: La mayoría de los HMO requieren una pequeña prima  o pago mensual (una cifra establecida que usted paga) por cada visita al médico o el centro de salud del plan. Algunos no requieren del pago cuando visita al médico; sin embargo, estos planes tienen un costo mensual un poco más alto. Por lo general, los HMOs proporcionan cuidado preventivo como es el caso de la visitas médicas de control de los niños, vacunas contra la gripe, pruebas auditivas, etc. a un costo bajo de bolsillo para usted.
  • Nota: Si usted pertenece a un HMO, el plan solo cubre el costo de los cargos o servicios de los médicos en ese HMO.  Si usted utiliza servicios médicos por fuera de su plan de HMO, usted tendrá que pagar la cuenta.

 

HMO de “servicio completo”

Un HMO de “servicio completo” es el que cubre servicios de salud física y mental. Sin embargo, la mayoría de las personas que tienen seguro médico reciben sus servicios de salud mental a través de una organización conocida como Organización de Mantenimiento de Salud Conductual/Mental Administrada – MBHO (por sus siglas en inglés).

  • Organización de Mantenimiento de la Salud Mental (MBHO, por sus siglas en inglés): Muchos planes de seguros médicos tienen contratos con los MBHOs para proveer todos los servicios relacionados con la salud mental.  Este arreglo funciona como "contratando servicios de terceros". Si su niño requiere de servicios de salud mental, usted podría necesitar una nota médica especial de su médico de cabecera antes de ver al proveedor del servicio del MBHO.  Si su seguro médico tiene el MBHO, debe cerciorarse de que el médico de su niño y el proveedor de salud mental están en comunicación en lo relacionado con el tratamiento de su niño.

Punto de Servicio (POS):

El plan de “punto de servicio” (POS por sus siglas en inglés) es una opción que ofrecen varios planes de HMO. Un plan POS les permite a sus miembros elegir por su cuenta a otros servicios médicos fuera de su red de HMO y recibir alguna cobertura.

  • Pago: Si el médico de cabecera lo refiere a otro médico fuera de su red de proveedores, el plan paga casi toda la cuenta.  Si usted va por su cuenta a otro proveedor fuera de su red de médicos y el servicio está cubierto por el plan, usted tendrá que pagar un porcentaje de la cuenta. Esto se conoce como coaseguro.

 

Organización de Proveedores Preferidos (PPO):

El PPO (por sus siglas en inglés) es el plan de salud médica más cercano a la estructura de pago-por-servicio. Médicos, hospitales, y otros proveedores de atención médica convienen en aceptar tarifas más bajas del proveedor del seguro por sus servicios a cambio de ser parte de la red de PPO. Como resultado, su costo de participación debe ser más bajo que si fuera a una “red fuera de su plan”. Los miembros de este plan generalmente pueden ver a otros médicos o elegir por ellos mismos, incluyendo a médicos fuera de su plan.

  • Pago: La red de PPO tiene un copago establecido. Si usted elige recibir servicios médicos fuera de la red del PPO, tendrá que cubrir un deducible y pagar un coaseguro basado en costos más altos. El coaseguro es normalmente un porcentaje fijo (por ejemplo, 20%) del costo total de los servicios médicos cubiertos basados en costos más altos.  Esto es adicional al monto del deducible que usted debe pagar.

Planes de salud con deducibles altos (HDP):

HDP (por sus siglas en inglés), también conocido como planes de salud dirigidos al consumidor (CDHP por sus siglas en inglés) se están volviendo más comunes debido a que los empresarios y los planes de salud están asignando más responsabilidad del pago al miembro del plan.

  • Pago: Los planes de salud con altos deducibles incluyen montos altos cuyo pago es la responsabilidad de la familia o del paciente.  Una vez que se cumpla con el deducible, los beneficios del seguro entrarán en efecto. La Ley del Cuidado de Salud Asequible requiere que los planes de salud con altos deducibles comprados después de marzo de 2000 proporcionen atención médica preventiva sin costo hasta cuando no se haya cumplido con el total del deducible
  • Ejemplo: Bajo un plan CDHP con un deducible de $1500, el miembro o participante sería responsable primero de cubrir $1500 en pagos por servicios médicos. Una vez que los gastos médicos cubiertos alcancen la suma del deducible, el seguro médico entrará en efecto.

 

 

 

Última actualización
11/4/2014
Fuente
American Academy of Pediatrics (Copyright © 2013)
La información contenida en este sitio web no debe usarse como sustituto al consejo y cuidado médico de su pediatra. Puede haber muchas variaciones en el tratamiento que su pediatra podría recomendar basado en hechos y circunstancias individuales.