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Vida familiar
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Preguntas frecuentes: proveedores preferidos y fuera de la red del plan de seguros médicos

Cualquier experiencia que tengan usted o su hijo con un sistema de salud puede incluir a varios proveedores de salud, quienes pueden estar dentro o fuera de la red.

Los proveedores dentro de la red (o preferidos) son grupos de médicos y otros proveedores de atención a los que su compañía de seguros ha acordado pagar una tarifa contratada. Si bien existen algunas excepciones, si elige ver médicos que están fuera de esta lista (fuera de la red) la compañía de seguros pagará menos o no pagará nada por los servicios que reciba.

  • Ejemplo 1: En una visita al consultorio, el médico puede ordenar análisis de sangre y radiografías. El médico puede estar dentro de la red, pero el laboratorio al que se le pide el análisis de sangre quizás no lo esté. El hospital y otro centro que realice las radiografías pueden estar dentro de la red, pero el radiólogo que interpreta las radiografías quizás no.

  • Ejemplo 2: Una hospitalización para una cirugía podría involucrar facturas separadas del hospital, cirujano, anestesista, radiólogo, patólogo y otros especialistas, todos ellos podrían estar dentro o fuera de la red. Debido a que cada uno de estos proveedores médicos diferentes genera un cargo separado por su trabajo, una familia podría recibir ocho o más facturas separadas para una hospitalización compleja.

Es importante que entienda estos términos y cómo pueden afectar el reembolso del seguro y los gastos del propio bolsillo adicionales que usted podría tener que pagar.

Preguntas frecuentes

¿Por qué las compañías de seguro tienen "redes"?

  • Las compañías de seguro mantienen redes principalmente para controlar y predecir los costos. En lugar de pagar la factura de un médico por un servicio particular, las compañías de seguro crean redes en las que los médicos acuerdan aceptar un pago reducido (el "pago permisible"). Como las compañías de seguro desalientan a sus miembros a ir a médicos fuera de la red, los médicos aceptan el pago reducido para estar dentro de la red. Los contratos de la red pueden tener otros requisitos o restricciones sobre los proveedores participantes.

¿Un pediatra puede ser miembro de redes diferentes?

  • Una compañía de seguros puede operar varias redes, y un pediatra puede estar en una red con ninguna, algunas o todas ellas. Algunas redes podrían ser operadas en nombre de una línea de negocios del gobierno, como Medicaid, SCHIP o Medicare. Otras redes podrían tener una o más de las siguientes formas:

  • Punto de servicio (POS)

  • Organización de proveedor preferido (PPO)

  • Organización de mantenimiento de la salud (HMO)

¿Puede mi hijo ver a médicos y otros proveedores que no participen en mi plan de salud?

  • Si bien es posible recibir una remisión fuera de su plan, los planes de atención administrada por lo común no aprueban la atención de médicos y otros proveedores fuera de la red, como psicólogos clínicos, fisioterapeutas, etc. Es posible que deba pagar por todos o algunos de los cargos de un proveedor fuera de la red. Consulte a su plan para obtener detalles. Hay organizaciones de proveedores preferidos (PPO) que le permiten ver a proveedores fuera de su plan, pero se requerirán tarifas adicionales.

¿Se pagará la atención a la salud de mi hijo si resulta lesionado cuando está fuera de la ciudad?

  • La atención a la salud de problemas graves que están cubiertos por su plan probablemente se pagará. Los servicios de elección probablemente no estarán cubiertos. Consulte a su plan para obtener detalles, como por ejemplo si necesita aprobación previa de su pediatra para atención médica aguda pero que no es de emergencia.

Nota: Se podrían hacer excepciones para estudiantes universitarios que asisten a la escuela lejos de su hogar.

¿Qué es una "emergencia real"?

  • La mayoría de los planes de atención administrada definen una "emergencia médica real" como una situación médica repentina, sin explicación o con posible riesgo de vida, o una enfermedad o lesión muy grave para la cual no tiene tiempo de llamar a su pediatra. 

La mayoría de los planes pagarán por la atención en sala de emergencia de una emergencia real. La atención de seguimiento (como por ejemplo quitar las puntadas) debe realizarse en el consultorio de su pediatra. Su plan no pagará por la atención de seguimiento realizada en la sala de emergencia.

Información adicional:

Última actualización
2/13/2019
Fuente
Committee on Child Health Financing (Copyright © 2018 American Academy of Pediatrics)
La información contenida en este sitio web no debe usarse como sustituto al consejo y cuidado médico de su pediatra. Puede haber muchas variaciones en el tratamiento que su pediatra podría recomendar basado en hechos y circunstancias individuales.
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