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Vida familiar
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Conozca los costos compartidos: deducibles, copagos y coaseguro

Por: Suzanne Berman, MD, FAAP y Angelo Peter Giardino, MD, PhD, FAAP 

Todos los seguros de salud exigen que los usuarios paguen algunos de los costos de los servicios de atención médica. Esto se denomina "costos compartidos" o costos "del propio bolsillo". Los costos compartidos varían entre los diferentes tipos de seguros médicos, pero la mayoría tienen un copago, coaseguro o un monto deducible

Tipos de acuerdos y situaciones de costos compartidos

El monto que paga la compañía de seguros y el monto del que usted es responsable, depende de los costos compartidos de su plan:

  • Copago: En el plan de copago tradicional, usted paga un monto fijo por servicio. Por ejemplo, si su copago es $40, se espera que usted pague $40 y su seguro pagará los $45 restantes ($40 + $45 = $85). Puede tener un copago para los servicios de sala de emergencias; consulte su plan para obtener los detalles de los servicios de emergencias para problemas no urgentes.

  • Coaseguro: En el modelo de coaseguro, usted paga un porcentaje fijo de cada servicio. Por ejemplo, si su coaseguro es 20 %, usted le pagaría el 20 % de los $85 permitidos (0,2 x $85 = $17) al médico y la compañía de seguros pagaría los $68 restantes ($85-$17 = $68).

  • Deducible: Con un deducible, usted paga el monto total permitido por todos los servicios proporcionados hasta cumplir con el deducible. Si su seguro tiene un deducible anual de $1,000, usted le pagaría los $85 permitidos al médico. De hecho, usted pagaría el monto total durante 11 de esas visitas ($1000/$85 = 11.8) antes de que su seguro comience a pagar todo directamente al médico. El deducible comienza cada año nuevo del plan. Entonces, si usted acude 15 veces a un médico para este tipo de consultas, pero al menos 11 de esas 15 visitas no están dentro del mismo año del plan, su seguro no pagará nada de sus costos.

  • Máximo del propio bolsillo: Este es el máximo absoluto que se espera que usted pague en costos compartidos dentro de un año del plan. Al contrario de su deducible, el máximo del propio bolsillo se refiere a su acuerdo de costos compartidos después de haber cumplido con su deducible. Un plan de seguro con un deducible de $1,000 podría tener un máximo del propio bolsillo de $1,500, junto con el coaseguro de 20 %. En ese caso, usted le pagaría el total de los $85 por 11 visitas al médico bajo su deducible. Después de haber cumplido con su deducible, entonces usted pagaría $17 por vista al consultorio (20 % de coaseguro) hasta que gaste $500 en coaseguro ($1,500 - $1,000), o aproximadamente 29 visitas más al consultorio ($500/$17 = 29.4). A partir de ese momento, (40 visitas totales en un año), usted no pagaría nada más por su atención médica por el resto del año del plan.

Este es un ejemplo de las diferentes formas en que los costos compartidos del seguro pueden funcionar:

El cargo típico de la Dra. Martínez para un determinado tipo de visita de consultorio es $100. Como un gesto de buena voluntad, ella presenta la reclamación al seguro para la visita. El plan de seguro permite $85 del cargo de $100 (el "permitido"). Dado que la Dra. Martínez está dentro de la red del plan, ella ya había acordado por contrato aceptar un descuento de $15 de su tarifa (el ajuste) por este servicio. La Dra. Martínez debe cancelar los $15 y no cobrarle a usted este monto. La Dra. Martínez recibirá un pago total de $85 por esa visita al consultorio.

Para hacerlo más complejo, se pueden aplicar diferentes acuerdos de costos compartidos dependiendo de las diferentes situaciones:

  • Copagos o coaseguros variables. Un plan podría tener un copago de $25 por cada visita al médico, 20 % de coaseguro por cada medicamento recetado, pero $10 de copago por cada consulta con el terapeuta del habla.  De modo similar, por una consulta con su pediatra podría incurrir en $30 de copago, pero una consulta con un alergista pediátrico podría incurrir en un copago de $50.

  • Pertenecer o no a la red. Para fomentar el uso de proveedores dentro de la red, un plan podría tener un coaseguro de 20 % para un proveedor de la red, pero 50 % de coaseguro para un proveedor que no pertenezca a la red. Continuando con el ejemplo anterior, si el costo permitido del médico es $85, usted sería responsable por $42,50 de su tarifa si no pertenece a la red de su plan, pero solo $17.50 si pertenece a la red. Lo más común es que los médicos que no son de la red pueden incluso no aceptar el permitido de $85 y esperar un total de $100 del cargo a pagar. Consultar Preguntas frecuentes: proveedores preferidos y fuera de la red para obtener más información

  • Deducibles individuales vs. familiares y límites de su propio bolsillo. Esto es importante si más de un familiar está cubierto por el mismo plan. Por ejemplo, su plan puede tener un deducible de $2.000. Si gasta $700 en servicios permitidos para cada uno de sus tres hijos que tiene en el plan, habrá cumplido con el deducible familiar, teniendo que pagar $2.100. Sin embargo, si su plan también tiene deducibles individuales de $1.000, aún le faltarían $300 ($1000 - $700) de deducible individual de cada hijo.

  • ¿Qué cuenta en contra del deducible? Los deducibles únicamente aplican al dinero que usted gasta en los servicios cubiertos que se facturan al plan de seguro. Por ejemplo, podría gastar razonablemente $100 o más al año en productos de venta libre, como medicamentos para la fiebre (antipiréticos) y medicamentos para la alergia. Sin embargo, dado que pagó con efectivo en la farmacia y no se envió un reclamo a su plan de seguro, el plan de seguro no tiene forma de hacer un seguimiento de qué gasta. Los $100 no se acreditan contra su deducible. De forma similar, usted podría gastar $250 en anteojos en el consultorio del optometrista. El optometrista (optómetra) podría facturar a su seguro, pero si su seguro determina que los servicios para la visión no están cubiertos, usted continúa siendo responsable del total de $250 y no recibe crédito por los $250 contra su deducible. Sin embargo, en estos casos tal vez podría utilizar una cuenta de ahorros para la salud (HSA).

Servicios de prevención para niños

Los servicios de prevención para niños, por ejemplo las visitas de control del niño sano las inmunizaciones, pueden o no estar cubiertos sin costos compartidos. Usted debe revisar cuidadosamente la descripción de los beneficios de su plan para obtener más detalles. El mejor momento para revisar un plan es antes de firmar y acceder a sus términos.

Métodos de pago

Antes de visitar al médico de su hijo, verifique los métodos de pago aceptados para los gastos de su propio bolsillo. Las opciones de pago pueden incluir efectivo, cheque o tarjeta de crédito. Recuerde traer su tarjeta (carné de asegurado) de seguro a todas las visitas.

Información adicional:

Sobre la Dra. Berman:  

Suzanne Berman, MD, FAAP, es cofundadora y socia ejecutiva de Plateau Pediatrics, el primer centro médico centrado en el paciente de nivel 3 certificado por NCQA en Tennessee. Realiza varias funciones en la American Academy of Pediatrics (AAP), tal y como en el comité ejecutivo de la Sección de Administración y Gestión de la Práctica y el Comité de Financiación de Salud Infantil. La Dra. Berman contribuye frecuentemente en los proyectos y en las publicaciones de la AAP relacionadas con la transformación de la práctica médica en el hogar, la salud rural, la codificación, la extracción de datos y la creación de políticas. Ella y su esposo tienen tres hijos. 

Sobre el Dr. Giardino: 

Angelo P. Giardino, MD, PhD, MPH, es el profesor presidente de Wilma T. Gibson y el presidente del Departamento de Pediatría en la Facultad de Medicina de la Universidad de Utah y jefe médico en Hospital Infantil Primario Intermountain en Salt Lake City, Utah. Tiene certificaciones de subespecializaciones en Pediatría y Abuso Infantil de Junta Estadounidense de Pediatría. También es un ejecutivo médico certificado (CPE) en la American Asociación Estadounidense de Liderazgo en Medicina. Completó el Programa de Certificado de Seguridad del Paciente de Quality Colloquium, está certificado en calidad médica (CMQ) como lo indica la Junta Estadounidense de Calidad Médica y es un socio distinguido del Colegio Estadounidense para la Calidad Médica. En la American Academy of Pediatrics, el Dr. Giardino es un miembro del Comité de Financiación de Salud Infantil, el Consejo de Abuso Infantil y Negligencia y el Consejo de Niños con Discapacidades.   

 

Última actualización
2/13/2019
Fuente
Committee on Child Health Financing (Copyright © 2018 American Academy of Pediatrics)
La información contenida en este sitio web no debe usarse como sustituto al consejo y cuidado médico de su pediatra. Puede haber muchas variaciones en el tratamiento que su pediatra podría recomendar basado en hechos y circunstancias individuales.
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