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Vida familiar
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¿Qué es una exclusión de seguro?

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Por: Suzanne Berman, MD, FAAP y Angelo Peter Giardino, MD, PhD, FAAP 

A veces los planes de seguro subcontratan un conjunto de beneficios a otro plan o red. Un plan de salud podría cubrir una amplia gama de servicios médicos como medicamentos recetados y cirugías, pero "excluir "todos los servicios de salud mental y conductual a un plan diferente para que los administre.

Por ejemplo, un pediatra dentro de la red podría evaluar a un niño por TDAH y darle una vacuna contra la gripe en la misma consulta. Si la atención de salud conductual está "excluida", el pediatra tendrá que enviar una factura para la vacuna contra la gripe al plan de seguro de salud del niño y una factura diferente al plan de beneficios de salud mental para el tratamiento para el TDAH.

Evite las exclusiones sorpresa:

Muchos pediatras y padres se sorprenden de lo que algunos planes de salud excluyen como "salud mental". Retraso del desarrolloansiedadberrinches e incluso enuresis se incluyen en las exclusiones de "salud conductual" en algunos planes. Ocasionalmente, el plan médico principal clasificará un diagnóstico como "salud conductual" mientras que la compañía de salud conductual niega el diagnóstico como "médico". De modo similar, la cirugía oral reconstructiva podría clasificarse ya sea como médica o estar excluida como dental; determinadas afecciones oculares podrían clasificarse como médicas o de visión.

Exclusiones de la red:

Las leyes estatales y federales exigen que haya redes de seguro de salud accesibles de acuerdo con las necesidades de una población y su distribución geográfica. Por ejemplo, todas las redes médicas deben tener médicos de atención primaria, hospitales, laboratorios y especialistas dentro de una distancia razonable de cada paciente dentro de la red siempre que sea posible. 

​¿Qué se considera una distancia razonable?

Debido a las grandes variaciones geográficas y de la población en los Estados Unidos, la definición de distancia razonable varía por estado y por servicio. Puede consultar los siguientes recursos para encontrar información específica para su estado:

Capacidad de la red pediátrica:

 

Debido a que las necesidades de los niños son diferentes a las de los adultos, las redes también deben tener especialistas adecuados para los niños.

  • Algunos planes no distinguen entre, por ejemplo, gastroenterólogos y gastroenterólogos pediátricos. Es posible que un cirujano general pueda realizar algunos procedimientos en niños mayores, pero no tratar a niños pequeños para afecciones quirúrgicas como un cirujano pediátrico.

  • Una lista de la red para un neurólogo de adultos podría mostrar que "acepta pacientes menores de 18 años", esto puede significar que también trata a pacientes de 16 a 17 años.

  • Un hospital infantil podría estar en la red para emergencias y fuera de la red para cosas como resonancias magnéticas y ecocardiogramas (ecografías del corazón) previamente programadas. Incluso es posible que se deba determinar la definición de "emergencias". Por ejemplo, un hospital podría estar en la red para admisiones hospitalarias de emergencia, pero no para consultas en la sala de emergencias.  

Por estos motivos, asegúrese de confirmar que la red de seguro de su hijo incluye pediatras, atención médica pediátrica, de salud conductual pediátrica y subespecialistas quirúrgicos, hospitales infantiles y otros servicios pediátricos (como terapeutas para terapia del habla, ocupacional y física) dentro de la red a una distancia razonable.

Información adicional:

Sobre la Dra. Berman:  

Suzanne BermanSuzanne Berman, MD, FAAP, es cofundadora y socia ejecutiva de Plateau Pediatrics, el primer centro médico centrado en el paciente de nivel 3 certificado por NCQA en Tennessee. Realiza varias funciones en la American Academy of Pediatrics (AAP), tal y como en el comité ejecutivo de la Sección de Administración y Gestión de la Práctica y el Comité de Financiación de Salud Infantil. La Dra. Berman contribuye frecuentemente en los proyectos y en las publicaciones de la AAP relacionadas con la transformación de la práctica médica en el hogar, la salud rural, la codificación, la extracción de datos y la creación de políticas. Ella y su esposo tienen tres hijos.  

Sobre el Dr. Giardino: 

Angelo P GiardinoAngelo P. Giardino, MD, PhD, MPH, es el profesor presidente de Wilma T. Gibson y el presidente del Departamento de Pediatría en la Facultad de Medicina de la Universidad de Utah y jefe médico en Hospital Infantil Primario Intermountain en Salt Lake City, Utah. Tiene certificaciones de subespecializaciones en Pediatría y Abuso Infantil de Junta Estadounidense de Pediatría. También es un ejecutivo médico certificado (CPE) en la American Asociación Estadounidense de Liderazgo en Medicina. Completó el Programa de Certificado de Seguridad del Paciente de Quality Colloquium, está certificado en calidad médica (CMQ) como lo indica la Junta Estadounidense de Calidad Médica y es un socio distinguido del Colegio Estadounidense para la Calidad Médica. En la American Academy of Pediatrics, el Dr. Giardino es un miembro del Comité de Financiación de Salud Infantil, el Consejo de Abuso Infantil y Negligencia y el Consejo de Niños con Discapacidades.    

Última actualización
2/5/2019
Fuente
Committee on Child Health Financing (Copyright © 2018 American Academy of Pediatrics)
La información contenida en este sitio web no debe usarse como sustituto al consejo y cuidado médico de su pediatra. Puede haber muchas variaciones en el tratamiento que su pediatra podría recomendar basado en hechos y circunstancias individuales.
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